一、起草背景、依据及过程

为全面推动医疗、医保、医药“三医”联动改革，有效控制医疗保障资金风险，保障广大参保群众的合法权益，推动医保制度健康持续发展，按照国家和省深化医保支付方式改革的总体要求，以及《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）文件精神，市人民政府安排市医疗保障局牵头，开展了《县域城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案》（以下简称“实施方案”）的调研、起草、征求意见、专家论证、合法性审查等工作。经市委、市政府同意，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委、市人力资源社会保障局、市市场监管局五部门联合印发执行。

《实施方案》是我市全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设工作的重要配套政策之一。目前，市委编委办等相关部门正在同步研究制定编制管理、经费保障、薪酬待遇、公卫服务、药品监管等方面的配套政策。

二、主要内容

（一）基本原则。坚持“保障基本、健全机制、统筹推进、公开公平”的原则。

（二）实施范围。县域医共体实行按人头打包付费，未纳入医共体管理的单体定点医疗机构实行单体总额打包付费。市本级定点医疗机构继续实行总额控制付费方式。

（三）指标分配。市级按各县（区）当年城乡居民医保基金预算收入提取5%市级调剂金和扣除大病保险费后，其余部分整体打包给各县（区）使用。医共体内乡、村两级基金分配占比和村级门诊基金分配占比不得低于打包总额的25%，并逐年提高占比，同时兼顾县级医共体成员单位发展，实现医疗资源互补。

（四）支付结算。明确了县域医共体、单体定点医疗机构、异地就医、零星费用基金支付报销和考核清算、大病补充保险理赔的程序及方式。

（五）分配程序。由市医疗保障局于每年12月底前测算下达下一年度打包付费分配额度，并于每季度首月15日前预拨资金；各县（区）医疗保障局于每年1月底前测算当年分配额度，并报市医疗保障局备案后执行。

（六）健全管理机制。一是建立调剂金管理制度，发生不可预测情况导致年度医保基金超支时，市、县两级按3:7的比例分担；二是建立“结余留用（留转）、超支自担”的激励约束机制；三是建立多元化复合式医保支付机制；四是严格执行分级诊疗制度；五是建立基金运行预警机制；六是完善监督管理机制，确保监管覆盖率达100%；七是强化考核结果应用；八是建立“一站式”服务机制。

（七）保障措施。明确了政府主体责任和部门职责，同步推进医共体建设，提升基层服务能力，充分保障参保人权益，强化宣传引导等方面的保障措施。

《实施方案》结合临沧实际，提出了以下创新举措：一是对医共体建立“结余留用、超支自担”的激励约束机制，结余资金可以用于医共体扶持中医药、妇幼保健、慢性病管理、人才培养、信息化建设、医疗科研建设、医疗设备配置，支持公立医疗机构薪酬制度改革；二是将群众满意度测评与资金分配额度挂钩，建立医保医师和参保人员“黑名单”制度，避免出现“一包了之”而损害群众利益的情况发生；三是基金按季度预拨，确保了基金支付及时性；四是将部分医保业务下放医疗机构实行“一站式”办理，更加方便群众；五是允许社会办医机构自主选择加入医共体，促进共同规范发展。

《实施方案》自2020年1月1日起施行，若国家和省出台新的政策，按国家和省的政策执行。